1. 情報提供者の別 (全項目必須)
*1-① 選択してください。
申請企業(医療機器製造販売業者) その他
*1-② 団体名
------ (一社)日本画像医療システム工業会 (一社)電子情報技術産業協会 (一社)日本医療機器工業会 (一社)日本医療機器テクノロジー協会 (一社)日本医療機器販売業協会 (一社)日本ホームヘルス機器協会 (一社)日本歯科商工協会 (一社)日本眼科医療機器協会 商工組合 日本医療機器協会 日本医用光学機器工業会 (一社)日本分析機器工業会 (一社)日本コンタクトレンズ協会 日本理学療法機器工業会 日本在宅医療福祉協会 (一社)日本補聴器工業会 (一社)日本補聴器販売店協会 (一社)日本衛生材料工業連合会 日本医療用縫合糸協会 (一社)日本臨床検査薬協会 (一社)日本医療機器ネットワーク協会 日本コンドーム工業会 その他
*1-③ 企業名
*1-④ 所属部署等
*1-⑤ 氏名
*1-⑥ 電話番号
- -
*1-⑦ E-Mailメールアドレス
2. 【情報提供の内容】 (必須)
*2-① 事象
※ 記載に当たっては、4W1H(いつ、どこで、誰が、何を、どのように)が分かるよう、具体的な記述を心がけてください。※ 入力文字数に制限はありません。
3. 【上記の事案に関する情報提供者の意見、改善を要望する事項等】 (必須)
*3-① 意見、要望等
※ 入力文字数に制限はありません。
4. 【その他:補足事項等】
4-① 補足事項等
5. 【補足資料等】
5-① 補足資料等の添付
・情報提供に際して、参考となる資料があれば添付してください。・添付できるファイル容量は3MBまでです。・もし、複数個のファイルを添付される場合は、フォルダーにいれて、ZIP圧縮してからお送り下さい。
6. 【情報の取り扱いに関する確認事項】 (必須)
*6-① 提供する情報内容について、匿名化の上で承認関連分科会の議題として取り上げてよいか、選択してください。
取り上げてよい 取り上げる必要はない