承認審査・相談制度に係る情報提供

*は必須項目です

1. 情報提供者の別 (全項目必須)

*1-① 選択してください。

申請企業(医療機器製造販売業者) その他

*1-② 団体名

*1-③ 企業名

*1-④ 所属部署等

*1-⑤ 氏名

*1-⑥ 電話番号

- -

*1-⑦ E-Mailメールアドレス


2. 【情報提供の内容】 (必須)

*2-① 事象

※ 記載に当たっては、4W1H(いつ、どこで、誰が、何を、どのように)が分かるよう、具体的な記述を心がけてください。
※ 入力文字数に制限はありません。

3. 【上記の事案に関する情報提供者の意見、改善を要望する事項等】 (必須)

*3-① 意見、要望等

※ 入力文字数に制限はありません。

4. 【その他:補足事項等】

4-① 補足事項等

※ 入力文字数に制限はありません。

5. 【補足資料等】

5-① 補足資料等の添付

・情報提供に際して、参考となる資料があれば添付してください。
・添付できるファイル容量は3MBまでです。
・もし、複数個のファイルを添付される場合は、フォルダーにいれて、ZIP圧縮してからお送り下さい。

6. 【情報の取り扱いに関する確認事項】 (必須)

*6-① 提供する情報内容について、匿名化の上で承認関連分科会の議題として取り上げてよいか、選択してください。

取り上げてよい 取り上げる必要はない